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<title>Dossier Médical Patient</title>

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Dossier Médical Numérique

Médecin responsable : Dr Imane Zahi

Informations du patient

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    <label>Nom :</label>
    <input type="text" id="nom" required>

    <label>Prénom :</label>
    <input type="text" id="prenom" required>

    <label>Date de naissance :</label>
    <input type="date" id="naissance" required>

    <label>Numéro de dossier :</label>
    <input type="text" id="dossier" required>

    <label>Symptômes :</label>
    <textarea id="symptomes" placeholder="Décrivez vos symptômes..."></textarea>

    <label>Historique médical :</label>
    <textarea id="historique" placeholder="Antécédents médicaux..."></textarea>

    <button type="submit">Envoyer</button>
</form>

<div id="resultat"></div>

<script> const form = document.getElementById("formPatient"); const resultat = document.getElementById("resultat"); form.addEventListener("submit", function(event){ event.preventDefault(); const nom = document.getElementById("nom").value; const prenom = document.getElementById("prenom").value; const naissance = document.getElementById("naissance").value; const dossier = document.getElementById("dossier").value; const symptomes = document.getElementById("symptomes").value; const historique = document.getElementById("historique").value; resultat.style.display = "block"; resultat.innerHTML = `

Données reçues :

Nom : ${nom}

Prénom : ${prenom}

Date de naissance : ${naissance}

Numéro de dossier : ${dossier}

Symptômes : ${symptomes}

Historique médical : ${historique}

⚠️ Ceci est un prototype. Les données ne sont pas enregistrées.

`; }); </script>